Bs Phan Kim Ngọc(Áo Choàng)Đang phẩu thuật cho BN Ánh

Đây là cas thứ 02 thực hiện thành công với phương pháp này tại Bv chúng tôi. và là Implant thứ 130.Xin chia sẻ kinh nghiệm cùng các đồng nghiệp gần xa.Cũng rất mong nhận được các góp ý của các đồng nghiệp.

Phẫu thuật cấy ghép răng (Implant) là 1 thành tựu vượt bật trong ngành nha khoa, 1 giải pháp tối ưu cho bệnh nhân mất răng, Implant giúp bệnh nhân không bị tiêu xương khi mất răng , không phải mang hàm giả tháo lắp , không cần mài những răng còn nguyên vẹn để làm trụ cầu, tuy nhiên khi phẫu thuật cấy Implant , phẫu thuật viên gặp nhiều khó khăn như: định hướng mũi khoan , tránh cấu trúc giải phẫu quan trọng, trong trường hợp xương bị tiêu nhiều do mất răng lâu năm hoặc cấy nhiều Implant cùng lúc thi phải bộc lộ xương do đó thời gian phẫu thuật và thời gian lành thương kéo dài.

BS Nguyễn Thành Hiếu TrK RHM Bệnh viện đa khoa TP Long Xuyên

I Đặt vấn đề

Phẫu thuật cấy ghép răng (Implant) là 1 thành tựu vượt bật trong ngành nha khoa, 1 giải pháp tối ưu cho bệnh nhân mất răng, Implant giúp bệnh nhân không bị tiêu xương khi mất răng , không phải mang hàm giả tháo lắp , không cần mài những răng còn nguyên vẹn để làm trụ cầu, tuy nhiên khi phẫu thuật cấy Implant , phẫu thuật viên gặp nhiều khó khăn như: định hướng mũi khoan , tránh cấu trúc giải phẫu quan trọng, trong trường hợp xương bị tiêu nhiều do mất răng lâu năm hoặc cấy nhiều Implant cùng lúc thi phải bộc lộ xương do đó thời gian phẫu thuật và thời gian lành thương kéo dài.

Ngày nay với sự tiến bộ của máy tính , ta có thể tái tạo hình ảnh giải phẫu trong không gian 3 chiều và phẫu thuật trên máy tính , thiết kế Implant có vị trí , kích thước và hướng tối ưu, với phần mềm Procera , có thể chuyển đổi các dữ liệu trong phẫu thuật ảo vào phẫu thuật thực tế trên lâm sàng 1 cách chính xác . Đó là công nghệ Nobel Guide tức phẫu thuật cấy Implant với sự hổ trợ máy tính.

II Mục đích

Mô tả 1 phương pháp mới trong lỉnh vực implant, ứng dụng công nghệ thông tin vào phẫu thuật cấy ghép răng. Nobel Guide(3-7-9).Và báo cáo 1 trường hợp cấy 4 Implant hàm trên ở bệnh nhân mất 8 răng phía trước với sự hổ trợ của máy tính .

Với kỹ thuật nầy, hình ảnh giải phẫu của bệnh nhân sẽ được phần mềm procera tái hiện lại trong không gian 3 chiều, sau khi nhập toàn bộ dữ liệu CT scan (đã lưu vào đĩa dưới dạng dicom). Trên hình ảnh 3 chiều đó, ta có thể làm phẫu thuật ảo, chọn lựa các Implant có kích thước và hướng tối ưu , trong từng vị trí, sau cùng làm 1 máng phẫu thuật ảo (cũng từ phần mềm procera) vừa khít với hàm của bệnh nhân, trên máng phẫu thuật ảo nầy có những ống theo đúng hướng và kích thước của từng Implant. Gởi qua Labo Thuỵ Điển , làm 1 máng phẫu thuật thật theo kích thước máng phẫu thuật ảo. Phẫu thuật viên đặt vào miệng bệnh nhân, và khoan theo các ống kim loại , nên không cần lật vạt, không thể lệch hướng, không thể khoan sâu hơn hay ngắn hơn so với kế hoạch điều trị, các implant cũng được cấy vào những lổ đã khoan xuyên qua lòng của ống kim loại .Sau khi cấy tất cả Implant , tháo máng phẫu thuật ra và gắn cầu răng (đã làm trước) ngay sau khi phẫu thuật (Teeth in an hour ,3-9).

III Các giai đoạn cấy ghép răng bằng kỹ thuật Nobel Guide

1-Khám: xem mức độ tiêu xương, độ há miệng, chụp film Panorex, lấy dấu đỗ mẫu, lập kế hoạch điều trị sơ khởi, định số lượng và vị trí của Implant.

2-Làm máng hướng dẫn chụp CT: Tùy trường hợp, ở toàn hàm có thể lấy hàm giả còn tốt của bệnh nhân, chỉnh sửa lại để làm thành máng hướng dẫn chụp CT.

Máng hướng dẫn chụp CT

( Mất 8 R phía trước hàm trên ) ( Mất răng toàn phần hàm dưới)

3-CT Scan 2 lần : lưu vào đĩa dạng dicom,lần 1 chụp CT bệnh nhân có mang máng hướng dẫn, lần 2 chỉ chụp riêng máng hướng dẫn, để khi nhập vào phần mềm procera, có thể tháo hay lắp máng trên bệnh nhân ảo.Máng hướng dẫn CT nầy là cơ sở để tạo máng phẫu thuật.

Hình ảnh giải phẫu 3D do phần mềm procera tái tạo

4-Phẫu thuật ảo trên máy tính(3): Dùng phần mềm Procera tái tạo hình ảnh giải phẫu của bệnh nhân trong không gian 3 chiều, cấy từng Implant vào các vị trí đã định sẳn , ở giai đoạn nầy ta có thể chọn chiều dài, đường kính của Implant thích hợp nhất, đồng thời có thể xê dịch Implant để có chiều hướng tối ưu tiếp tục cấy tất cả các Implant còn lại,gắn các chốt (anchor pin) vào xương để cố định máng, xong click vào nút số 5, để làm máng phẫu thuật ảo, bằng cách biến đổi máng hướng dẩn CT thành máng phẫu thuật trên đó có mang các implant đã thiết kế ở trên.

h6Phẫu thuật ảo cấy Implant vào vị trí R 43

5-Gởi dữ liệu cho Labo Thụy Điển: Click vào nút 6 để xác nhận lại máng phẫu thuật,save, click vào nút 7, để đặt các dụng cụ như Implant, abutment,mũi khoan, cuối cùng click nút send, chờ 1-5 phút , phần mềm sẽ hồi báo đã nhận được phiếu đặt hàng, sau khi xác nhận tài khoản thanh toán, địa chỉ của phẫu thuật viên.

6-Labo Thụy Điển làm máng phẫu thuật thật : Dựa các dữ liệu phẫu thuật ảo , labo sẽ làm 1 máng phẫu thuật thật vừa khít với hàm của bệnh nhân, trên đó có những ống hướng dẫn mũi khoan bằng thép không rĩ, các ống phẫu thuật nầy có đường kính bằng với đường kính của Implant định cấy, cũng như hướng đúng với hướng thiết kế trên máy tính. Gởi về VN theo địa chỉ đã đăng ký, kèm theo bảng phụ lục chi tiết , dụng cụ, implant, abutment,mũi khoan xương,cầu răng (nếu có đặt làm)…

Máng phẫu thuật ảo làm trên máy tính Máng phẫu thuật do Labo Thụy Điển làm

(BN Dương Thành Mỹ) (BN Dương Thành Mỹ)

Máng phẫu thuật BN Ánh

7-Xác nhận máng phẫu thuật : Khi nhận máng phẫu thuật, xem ID trong bảng phụ lục của Thụy Điển, họ tên của bệnh nhân có đúng không, để chắc chắn, ta đặt vào miệng của bệnh nhân xem có khít sát không, xem hình dáng của máng , các thông số như đường kính, chiều dài, số Implant phù hợp với tất cả thông số phẫu thuật ảo lúc trước.

8-Phẫu thuật cấy Implant:
Đặt máng PT vào miệng, cố định vào xương bằng các anchor pin, phẫu thuật chỉ cần khoan theo các ống kim loại mà đường kính, hướng và chiều dài đã định sẵn xong cắm các implant vào.

Lắp máng phẫu thuật , cấy Implant

9-Gắn cầu răng: Tháo máng phẫu thuật ra khỏi miệng bệnh nhân, gắn cầu răng ngay, siết lực xoắn 35 Ncm, bệnh nhân ra về với 1 hàm răng mới, và có thể ăn nhai ngay. (1)

Gắn cầu răng , siết chặt với moment xoắn 35 Ncm

10- Tái khám : Sau 1 tháng, dùng torque tay siết các abutment ( cùi răng) với lực xoắn

35 Ncm, trám bít các lỗ trên abutment bằng chất trám vĩnh viễn.h14

IV Bệnh án và các bước phẫu thuật.

Bệnh nhân : Lê Thị Ngọc Ánh Tuổi : 50t Địa chỉ : Thốt nốt ( Hậu giang)

Δ : Mất R 14,13,12,11,21,22,23,24 ( hàm dưới sẽ được cấy sau)

θ : Phục hình cố định cầu R sứ 8 đơn vị trên 04 Implant R14 (I 4.3 X 10mm), R12 (I 3.5 X 10 mm), R22 ( 3.5 X 10mm) R24 ( I 4.3 X 10 mm)

FilmX Quang Panorex :

Phương pháp : Nobel Guide

Lý do chọn phương pháp Nobel Guide:

-Cấy nhiều Implant cùng lúc

-Là cas khó vì hàm trên xương đã tiêu nhiều, sóng hàm quá hẹp khó kiểm soát chiều hướng khi khoan xương.

-Cần độ chính xác cao

-Bệnh nhân đủ điều kiện về kinh tế. Implant cổ điển :4,000 USD, Nobel Guide : 5,500 USD

-Bệnh nhân muốn có răng ngay

Ngày làm máng hướng dẫn CT scan : 09/5/2007

Ngày làm CT scan : 12/5/2007

Ngày làm phẫu thuật ảo : 22/5/2007

Người làm PT ảo, máng PT ảo : BS Đạm (PGĐ Cty Việt Tiên, BS Hiếu BVLX)

Ngày gởi dữ liệu máng PT cho Lab Thụy Điễn : 22/5/2007

Ngày nhận máng PT từ Lab Thụy Điễn : 20/7/2007

Ngày gởi mẫu hàm máng hướng dẫn CT scan , hàm đối diện, dấu cắn, hàm trên (hàm PT) cho lab VN: 30/7/2007

Ngày nhận cầu R từ lab VN : 11/9/2007

Ngày phẫu thuật : 18/9/2007

PTV: BS Phan Kim Ngọc

Phục hình : BS Lý Thị Ánh Tuyết

Chuẩn bị BN:

-kháng sinh 01 ngày trước PT, 1 tuần sau PT

-Ăn sáng , vệ sinh răng miệng kỹ

-Xét nghiệm máu : CT Máu, Ts,Tc,TQ,TCK, tiểu cầu..

Chuẩn bị dụng cụ :

-Máy cắm Implant

-Bộ phẫu thuật RHM thông thường ( ống chích sắt, ống chích nhựa, bộ đồ khám, nước muối sinh lý, betadine,dao mổ…)

-Bộ phẫu thuật nobel guide : phải kiểm tra thật kỹ tránh thiếu dụng cụ

-Máy hút nước bọt hoạt động tốt

-Mũi mài kim cương

-Máng phẫu thuật : đã kiểm tra ID, kiểm tra độ khít, kiểm tra dấu cắn phẫu thuật ngừa trường hợp khi gắn hoặc khoan anchor pin bị cản trở .

-Dấu cắn phẫu thuật

-Cầu răng

-Guide abutments

-Implant mounts

-Implants

-Temporary abutments

-Tissue punch

Bảo qu ản máng phẫu thuật.

- Để nơi khô ráo và không có ánh sáng mạnh

- Không bao giờ lấy gói hút ẩm ra khỏi bao

- Vô trùng trong chlorhexidine tối đa 20 phút ,làm khô bằng hơi

Máng bị biến dạng khi ngâm trong chất lỏng trên 30 phút

Nguyên tắc chung khi sử dụng mũi khoan trong Nobel Guide

- Trước khi khoan phải thử mũi khoan có di chuyển dễ dàng trong ống phẫu thuật cũng như trong thanh hướng dẫn, tránh tựa mũi khoan vào thành bên của ống hay thanh hướng dẫn khi khoan.

- Phải điều chỉnh nhiều nước khi khoan, nếu mũi khoan bị nghẹt nước phải ngưng ngay và thông bằng kim bơm .

- Đối với mũi khoan 1.5 mm, 2.0 mm, mũi start drill/counter bore drill điều chỉnh máy ở tốc độ 2.000 v/p

- Đối với mũi khoan Tapered drill sử dụng tốc độ 800 v/p

- Đối với mũi ven răng Screw tap, cắm Implant sử dụng tốc độ 20 v/p và điều chỉnh lực xoắn từ 30-45 Ncm.

Gắn Implant Mount.

- Đặt ống chứa Implant vào giá giữ Implant

- Dùng Screw driver Unigrip gắn Implant Mount vào Implant

- Nối Implant Mount vào tay khoan bằng Nobel Replace connection

Các bước phẫu thuật

04 Implant R14 (I 4.3 X 10mm), R12 (I 3.5 X 10 mm), R22 ( 3.5 X 10mm) R24 ( I 4.3 X 10 mm)

1-Gắn máng phẫu thuật: Gây tê tại chổ, lắp máng phẫu thuật, dấu cắn, cắn chặt với dấu cắn phẫu thuật máng phẫu thuật đúng vị trí khít sát hàm trên.

2-Cố định máng phẫu thuật: Dùng mũi khoan Ø 1.5 X 20 mm, tốc độ 2.000 v/p, khoan vào xương qua ống kim loại phía hành lang , dúng tay ấn 2 anchor pin vào 2 lổ mới vừa khoan, để cố định máng phẫu thuật vào xương hàm

3-Cắm Implant vào vị trí R 12 (3.5 X 10 mm):

-Gắn mũi khoan Start Ø 3.5, cho vào ống phẫu thuật , khoan hết chiều dài, mũi khoan nầy có tác dụng cắt nướu và lấy nướu ra khỏi ống phẫu thuật tạo điều kiện cho các mũi khoan xương đi thẳng vào xương. (mũi số 1)

-Đặt thanh hướng dẫn NP to 2mm vào ống phẫu thuật,dùng mũi khoan Ø 2X (+) 10mm(mũi số 2), cho vào thanh hướng dẫn, khoan với tốc độ 2.000v/p khoan đến vạch 10mm (đã có stopper)

(+) là chiều dài từ đầu ống phẫu thuật đến xương , đã được cộng thêm trên tất cả các mũi khoan, (+) = 10mm, do đó 2 X (+) 10 mm, tức mũi khoan Ø 2mm có chiều dài thật là 20 mm, nhưng khoan vào xương chỉ có 10 mm.

Mũi Start Mũi khoan Ø 2mm, thanh hướng dẫn

- Tháo thanh hướng dẫn ra, gắn mũi khoan 3.5 X (+)10 mm vào tay khoan, đặt vào ống phẫu thuật , khoan hết chiều dài mũi khoan ( đến khi chạm stopper),tốc độ 800v/p (mũi số 4), có thể bỏ qua mũi sổ 3 tức mũi 3.5 X(+) 8mm.

- Trong trường hợp xương cứng, Implant vào không hết chiều dài , tháo ra và có thể dùng mũi khoan ven răng screw tap tapered (mũi số 7), làm cho Implant vào hết chiều dài dễ dàng mà không quá giới hạn moment xoắn cho phép (45 Ncm)

- Gắn Implant : Gắn Implant có mount vào tay khoan bằng NobelReplace Connection to handpiece, đặt vào ống phẫu thuật , tốc độ 20 v/p hoặc điều chỉnh moment xoắn 35 -45 Ncm.Vừa khoan vừa ấn nhẹ Implant, cho đến khi chạm vào mép của Implant mount. Lúc nầy Implant đã vào đúng vị trí.

- Tháo implant mount ra và gắn Template Abutment vào Implant để cố định máng phẫu thuật cùng với các anchor pin .

4- Cắm Implant vào vị trí R 22 ( 3.5 X 10 mm)

Từng bước giống như cắm Implant ở vị trí R 12.Lúc nầy máng phẫu thuật đã được cố định bởi 2 anchor pin và 2 Template abutment.

5- Cắm Implant ở vị trí R 14 (4.3 X 10 mm)

- Gắn mũi khoan Start Ø4.3, cho vào ống phẫu thuật , khoan hết chiều dài, mũi khoan nầy có tác dụng cắt nướu và lấy nướu ra khỏi ống phẫu thuật tạo điều kiện cho các mũi khoan xương đi thẳng vào xương. (mũi số 1)

-Đặt thanh hướng dẫn RP to 2mm vào ống phẫu thuật,dùng mũi khoan Ø 2 X (+) 10mm(mũi số 2), cho vào thanh hướng dẫn, khoan với tốc độ 2.000v/p khoan đến vạch 10mm (đã có stopper)

- Tháo thanh hướng dẫn RP to 2 mm ra, gắn thanh hướng dẫn RP to NP, gắn mũi khoan 3.5 X (+)10 mm vào tay khoan, đặt vào thanh hướng dẫn , khoan hết chiều dài mũi khoan ( đến khi chạm stopper),tốc độ 800v/p (mũi số 4).

- Tháo thanh hướng dẫn RP to NP ra, gắn mũi 4.3 X 10 mm (mũi số 4)vào tay khoan, khoan trực tiếp vào ống phẫu thuật, đến stopper.

- Trong trường hợp xương cứng, Implant vào không hết chiều dài , tháo ra và có thể dùng mũi khoan ven răng screw tap tapered Ø 4.3(mũi số 7), làm cho Implant vào hết chiều dài dễ dàng mà không quá giới hạn moment xoắn cho phép (45 Ncm)

- Gắn Implant : Gắn Implant có mount vào tay khoan bằng NobelReplace Connection to handpiece, đặt vào ống phẫu thuật , tốc độ 20 v/p hoặc điều chỉnh moment xoắn 35 -45 Ncm.Vừa khoan vừa ấn nhẹ Implant, cho đến khi chạm vào mép của Implant mount. Lúc nầy Implant đã vào đúng vị trí.Ở vị trí nầy không cần gắn Template abutment mà vẫn giữ Implant mount trên Implant để tránh mô mềm chui vào Implant.

6- Cắm Implant ở vị trí R 24 ( 4.3 X 10 mm)

Từng bước giống như cắm Implant ở vị trí R 14.

7-Tháo máng phẫu thuật :

-Tháo 2 Implant mount ở vị trí R14 và R 24

-Tháo 2 Template abutment

-Dùng Tissue punch lấy hết mô mềm còn sót lại trên Implant.

-Tháo 2 anchor pin

-Tháo máng phẫu thuật ra

8-Gắn cầu răng ( đã được làm trước)

Vô trùng cầu răng, guided Abutment, và ngâm trong dd vô trùng hay nước muối sinh lý, sau đó mới lắp Guided Abutment vào cầu răng (Procera Implant Bridge).

Chú ý : Khi lật ngược cầu răng coi chừng Guided abutment bị rớt xuống.

Khi Abutment đã được gắn vào cầu răng, cầu răng sẽ gắn vào các implant,siết lại bằng Unigrip vừa tay, yêu cầu bệnh nhân cắn lại nhẹ nhàng , để cầu răng vào đúng vị trí và cân bằng khớp cắn

Gắn cầu răng , siết chặt với moment xoắn 35 Ncm

Siết chặt cầu răng.

- Dùng Torque tay phục hình và Screw Unigrip máy. Siết chặt cho tới 35 Ncm

-Chụp film kiểm tra sự khít sát của Guided Abutment và Implant

-Điều chỉnh khớp cắn

-Trám tạm các lổ trên vis phục hình

-Sau 1 tháng siết lại cho đến 35 Ncm

-Trám vĩnh viễn các lổ trên vis phục hình (composite)

cầu răng hàm trên 8 đơn vị gắn ngay sau phẫu thuật (BN Ánh)

(hình ảnh trong các bước phẫu thuật lấy từ Nobel RepaceTapered)

V- Nhận xét và bàn luận

1- Chỉ định : Nobel Guide chỉ định cho mọi trường hợp cấy ghép răng, nhưng ở BVLX chỉ thực hiện trên bệnh nhân, cấy nhiều implant cùng lúc và ở bệnh nhân khó.

2- Lợi điểm

a- Đối với bệnh nhân :

- Rút ngắn thời gian phẫu thuật giảm tối đa sự xâm lấn phẫu thuật.(7-8)

- Có răng ngay sau khi phẫu thuật.(3-9)

- Rút ngắn thời gian lành thương.(7)

- Giảm số lần hẹn.

b- Đối với bác sĩ

- Giảm thời gian phẫu thuật vì không cần lật vạt, không cần chỉnh hướng cũng như chú ý chiều dài mũi khoan khi khoan xương (6)

- Phẫu thuật an toàn, chính xác, không sợ lệch hướng, không sợ chạm cấu trúc giải phẫu quan trọng.

- Giảm sự lo lắng, tăng sự tự tin.

- Phục hình đã được làm trước nên không cần lấy dấu để làm phục hình vĩnh viễn, do đó giảm được 1 số dụng cụ lấy dấu trên implant.(5)

- Gắn răng ngay sau khi phẫu thuật(5-6), bỏ qua các giai đoạn làm phục hình .

3- Bất lợi

- Chi phí quá cao : Implant cổ điển 600 USD hoặc 900USD /1 Implant tùy hệ thống, với Nobel Guide phải cộng thêm 1,500 USD tại bệnh viện Long Xuyên.

- Thời gian chuẩn bị kéo dài

- Phần mềm quá đắt : Gần 10,000 USD.

VI Kết luận.

Kế hoạch điều trị trên máy tính dựa trên hình ảnh 3D đang được các bác sĩ Nha khoa trên thế giới ưa chuộng(10), nó có khả năng xem trước những Implant sẽ được cấy cũng như máng phẫu thuật được chế tạo theo yêu cầu.

Sự kết hợp giữa phần mềm Procera và máng phẫu thuật cho phép phẫu thuật Implant không cần vạt, cũng như cầu răng làm trước được gắn ngay sau phẫu thuật(Teeth in an hour,Nobel Guide,6), ngoài ra nó còn cho phép đặt Implant 1 cách chính xác, giảm sự đau đớn sau phẫu thuật, sự xâm lấn phẫu thuật tối thiểu, đơn giản hoá trong cấy ghép răng, giảm thời gian phẫu thuật và lành thương(7-8).

Cũng như Implant cổ điển, chúng tôi hy vọng trong tương lai, giá thành sẽ giảm nhiều, kỹ thuật điều trị cao sẽ trở nên phổ biến hơn và nhiều bệnh nhân sẽ hưởng được loại hình điều trị nầy.

Tài liệu tham khảo

1 van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, Van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definite prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: 663-670.

2 van Steenberghe D, Ericsson I, Van Cleynenbreugel J, Schutyser F, Brajnovic I, Andersson M. High precision planning for oral implants based o­n 3-D CT scanning. A new surgical technique for immediate and delayed loading. Appl Osseointegration Res 2004; 4: 27-31.

3 Parel SM, Triplett RG. Interactive imaging for implant planning, placement, and prosthesis construction. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62 (suppl 2): 41-47.

4 Marchack CB. An immediately loaded CAD/CAM-guided definitive prosthesis: A clinical report. J Prosth Dent 2005; 93: 8-12.

5 Yildirim M, Liebe J, Charrat A, Spiekermann H. Sofortversorgung des zahnlosen Kiefers: ”Teeth in an Hour” Implantologie 2004; 12: 341-358. (German)

6 van Steenberghe D, Glauser R, Blombäck U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae. A prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7 (Suppl 1): S111-S120.

7 Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Surgical planning and prosthesis construction using computer technology and medical imaging for immediate loading of implants in the pterygomaxillary region. Int J Periodont Rest Dent 2006; 26: 239-247

8 Kupeyan H, Shaffner M, Armstrong J. Definite CAD/CAM-guided prosthesis for immediate loading of bone-grafted maxilla: A case report. Clin Implant Dent Relat Res 2006; 8: 161-167.

9 Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A. The use of computer-guided flapless implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: Preliminary results after a mean follow-up period of thirteen months. J Prosthet Dent 2007; 97(suppl): S26-S34.

10 Sanna AM, Molly L, van Steenberghe D. Immediately-loaded CAD-CAM manufactured fixed complete dentures using flapless implant placement procedures: a cohort study of consecutive subjects. J Prosthet Dent: accepted for publication.

(Theo Bản quyền-benhvienlongxuyen.com)